骶髂关节源性腰痛 (Sacroiliac joint pain) 是指来源于骶骨与髂骨连接处的局部疼痛反应，且疼痛可被骶髂关节激惹复制，选择性骶髂关节局麻药注射或关节周围射频可短期缓解疼痛。危险因素包括腰椎融合手术后骶骨固定、重体力劳动、妊娠、脊柱侧弯、下肢不等长、步态异常和创伤等。

据报道，慢性腰痛患者中15-30%是来自骶髂关节病变。腰椎融合术后再发腰痛的患者中40%是因骶髂关节障碍。

慢性腰痛(点击图片查看)

(相关资料图)

一、容易忽略的关节：骶髂关节

骶髂关节(Sacroiliac Joint，SIJ)由关节腔和韧带腔组成

图：骶髂关节的神经支配

一般认为，骶髂关节后部感觉神经来着S1，S2和S3背侧支及 L4和L5神经后支共同支配，而骶髂关节的前部是由腰骶丛派生的感觉神经支配

图：在骶髂关节软骨和后韧带中发现P物质、CGRP和机械感受器，说明可传导疼痛

图：使用3D运动分析证明SIJ在头侧方向上的运动

图：真空现象：在SIJ中经常发现的真空现象表明该关节是可活动的关节

图：两种类型的滑膜关节

骶髂关节是少活动关节，类似于肩锁关节和腕关节等。踝关节是滑动关节，活动性较大，类似于肩关节和髋关节等

图：承受垂直载荷的各种关节中，仅SIJ平行于重力线

图: SIJ除了支撑上半身负荷，并且也通过很少的关节运动吸收来自地面的冲击

图：SIJ就像减震器一样。如果没有骶髂关节，那么孩子们就不可能从树上跳下来并立即无伤害地向前跑

图：骨盆的稳定性。骨盆的稳定性是通过特定解剖学特征（形状闭合，form closure）和肌肉和韧带产生的压力（剪力闭合，force closure）的组合产生的

图：关节通常具有最小包裹位置（LPP，此时关节最松弛）和闭合包裹位置（CPP，此时关节是稳定的）。对于SIJ，LPP是腰椎向前弯曲的体位，CPP是向后弯曲的体位

二、骶髂关节功能障碍: 骶髂关节源性腰痛

图：骶髂关节功能障碍是疼痛起源

SIJ发生轻微半脱位，造成关节后韧带高压。这可能导致韧带中的神经末梢受到刺激并引起疼痛

图：两类SIJ功能障碍

关节炎(罕见)和骶髂关节功能障碍(多见)

图：SIJ疾病的特定疼痛区域

在大多数情况下，向SIJ注射高渗盐水常会诱发髂后上棘(PSIS)周围的臀部疼痛

图:SIJ病变的腿部症状与L5、S1根的区别

a: S1根/ SIJ障碍。S1根：从小腿到足外侧的疼痛或麻木。SIJ障碍：偶尔从小腿到足内侧的疼痛或麻木。b: L5根/ SIJ病症。L5根：从小腿外侧到足内侧的疼痛或麻木。SIJ障碍：从大腿和小腿外侧到足外侧偶尔会出现疼痛或麻木

图：退行性骶髂关节炎。可看到关节边缘的骨刺和硬化

图：硬化性关节炎，特征性表现是髂骨下部的三角形骨质硬化阴影，常认为是非特异性缺血性改变

三、诊断

1. 临床表现

图：SIJ疾病的特征性表现是PSIS或其周围的臀部疼痛、腹股沟区疼痛或坐骨结节周围的疼痛

2. 骶髂关节疼痛激惹试验

图：SIJ疼痛激惹试验(pain provocation tests)是引起骶髂关节腔和关节后韧带拉伸的刺激

图：7个骶髂关节激惹试验。最后这个是单指试验(one-finger test)，很重要的试验

图：通过单指试验，在PSIS或其周围疼痛的患者中，85％被诊断为患有SIJ病变

图：a: Fortin手指试验。用一根手指指向PSIS内侧1cm区域的患者应该考虑是SIJ障碍。b: 单指试验可用于检测各种病变。左上为小关节源性疼痛，右上为臀上神经来源的疼痛，左下为坐骨神经痛，右下为骶髂关节源性疼痛，类似于 Fortin手指试验

3. 触诊

图：触诊压痛点。a: PSIS，b: 长后骶髂韧带(LPSL), c: 骶结节韧带(STL)，d: 髂肌

4. 诊断流程

图：SIJ疾病的诊断过程。首先，单指试验确定疼痛位置，其次，疼痛激惹试验，最后，骶髂关节阻滞后有70%或以上疼痛缓解，则可诊断为骶髂关节疾病

图：诊断十条

疼痛区域、疼痛加重位置、疼痛激惹试验和压痛点

图：诊断评分系统

其中单指试验为3分，腹股沟区疼痛为2分。

图：诊断举例

图：两种类型的SIJ注射

SIJ注射有两种类型：关节内和关节周围。关节内SIJ注射液是注入关节腔，而关节周围SIJ注射液是注入关节后韧带腔

图：骶髂关节内注射，操作困难，成功率低(20-50%)，且诊断率低(18-60%)

图：骶髂关节周围注射。容易操作，成功率高，在透视下成功率接近100%

4.1 透视下骶髂关节周围阻滞技术 (Peri-Articular Injection)

首先，骶髂关节后韧带区域穿刺并不危险！ 在骶髂关节的后韧带区域，没有发现重要的血管或神经，因此，不必担心注射针会造成严重的神经或血管损伤。

图：a：在骨盆标本上插入针头：将针头插入骶骨和髂骨之间的裂缝中。b:注射到骶髂关节后面的韧带中：对于骶髂关节注射，局部药不是注射至关节腔内，而是注射至后韧带中。骶髂关节后韧带常被认为是疼痛的来源

图：常将骶髂关节的后部分成四个部分。包括3个骶髂关节腔后面的韧带间室(区域1-3)和头侧的一部分(区域0)。(a: 横向视图，b: AP视图）

图：针插入的后韧带区域。a：斜面观，b: 侧面观。将注射针插入关节腔后面的四个部分

图：四个部分的解剖结构。区域0主要包括腰骶韧带(lumbosacral lig.)的一部分和骶髂韧带(sacroiliac lig.)的上部。区域1和2由骨间骶髂韧带(interosseous sacroiliac lig.)和后骶髂韧带(posterior sacroiliac lig.)组成。在区域3中，后骶髂韧带和骶髂韧带附着于髂骨和骶骨

图：注射针穿透区域的解剖结构。(左)表层：在髂骨与脊柱间附着于骶骨上的胸腰筋膜(thoracolumbar fascia)。(中)中间层：多裂肌与后骶髂韧带覆盖在关节间的一部分。(右)深层：紧密连接在骶骨与髂骨上的后骶髂韧带、骨间骶髂韧带和骶结节韧带(sacrotuberous ligament)

图：透视下骶髂关节注射所需的物品。a:造影剂，b:2％利多卡因, c: 5 ml注射器, d: 23号脊柱穿刺针(90 mm), e: 23号针头(60 mm )

为了确认局麻药扩散的程度，使用2％利多卡因和造影剂（混合比1:1）的混合物。但通常不使用泼尼松龙等类固醇。其原因是大多数骶髂关节疾病的疼痛是由功能障碍引起的，而不是由炎症引起的。因此，类固醇不会对关节功能障碍有效。

图：患者在透视床上的体位。a: 患者处于俯卧倾斜位，患侧向下。b: 骶髂后关节周围区域分为四个部分(区域0-3)。c: 俯卧倾斜位的骨模型。d:针插入图

图：反斜视位对于检查针尖位置非常有用。患侧朝上，关节腔的后缘与针尖之间的距离可以在反斜视位上明确

图：两个用于将穿刺针定位至四个部分的皮肤穿刺点，注射量为2ml以内

图：0区注射。a: 在骶骨的上部外缘附近注射。b: 在髂骨上部外缘附近注射。红色箭头表示针尖。0区注射，可降低穿入盆腔的风险

图：1区注射。a:患侧斜视位。b: 反斜视位：可以确认针尖。通常,穿刺针针尖进入骶髂关节后缘是有些难度的

图：1区穿刺关键点。a: 轻微插入针头。b: 在握住针的同时滑动皮肤以使针弯曲。c: 将弯针穿刺至目标区域

图：2区注射。a: 斜视位图像。b: 患侧的反斜视位。确认针尖的深度

图：3区的解剖和针的靶点。a: 骶髂韧带和骶结节韧带附着在骶骨和髂骨上。b: 插入骶骨侧。c: 插入髂骨侧。在图中，×表示注射部位; 红色箭头表示针尖

图：0区相关疼痛。髂嵴与大腿侧面和前面的疼痛

图：1区相关疼痛。从臀部到腹股沟区的疼痛

图：2区相关疼痛。从臀部到大腿后部的疼痛

图：3区相关疼痛。从臀下部到大腿后部的疼痛

4.2 床旁骶髂关节周围阻滞技术(Peri-Articular Bedside Injection)

床边注射是一种简单且非常有用的方法，尽管它没有透视下注射那么准确，但可以在门诊开展，并可获得较好疗效。

图：骶髂关节周围的床边注射。床边注射非常容易，门诊即可开展。（a）注射区域。（b）注射场景。（c）穿刺针的方向

最佳体位：向前略微弯曲的站立姿势>向前略微弯曲的坐姿>俯卧位

图: a: 俯卧位注射。在俯卧位，由于腰椎前凸仍然存在，因此不容易将针穿刺至尾侧。b: 在略微弯曲向前站立位时注射。这个位置减少了腰椎前凸，因此这使得针尖更容易穿刺到靶点位置

图：略微弯曲向前站立位时，使穿刺变得更容易，因为针的穿刺位置更靠近坐在椅子上医生的眼睛

图: 略微向前弯曲的坐姿位。也是一种很好的注射方式。然而，操作者需要在远低于眼睛水平的位置将穿刺针插入

图：床旁注射用品。 a: 1％利多卡因, b: 5毫升注射器，带有23号针头(60mm)

图: 髂后上棘(PSIS)的识别方法I。在用手指触摸髂嵴并沿骨嵴向内滑动，在髂骨后下端确定PSIS

图：PSIS的识别方法II。基于在腰椎正位片上测量的距离(a: 从骶骨中心到PSIS的距离, b: Jacoby线与PSIS之间的距离)。可以在患者身上确认PSIS

图：安全插入针头(=安全穿刺针)从PSIS的头侧向下插入针头并不危险(1)。如果穿刺针更水平地插入，则它更远离盆腔(2)

图：首先，患者面向检查台并向前弯曲约30-45°。使用60mm的23号穿刺针。穿刺点：PSIS内侧1-2 cm，在向头侧2 cm。穿刺方向：沿着PSIS的内边缘略向侧方尾侧。穿刺针的角度：朝向医生或患者的垂直轴±10°，经常与背部的表面成直角。插入针后，注入2~3 ml的1％利多卡因

图：通过熟练地调整针的方向，可以将针插入四个部分(0-3)

图：旋针技术。a: 当旋转针时，针的尖端有时会滑动并且可以顺利地插入。b: 更加尾侧插入针头(白色箭头)。c: 如果针头刺中骶骨，将其更加水平地倾斜到皮肤并插入。d: 如果针头明显阻力，无法穿刺，请将穿刺点向内移动并重新穿刺(白色箭头)

图: 用于注射局麻药的最佳针头深度。当患者说“很疼痛”时，说明穿刺深度是有效的。重要的是，通过插入针头或注射少量局麻药，可复制患者平时的疼痛

图：床旁穿刺注射的整个过程。a: 患者向前弯曲约30-45°。b: 确定PSIS。c: 插入针头。将操作者的手指分别放在PSIS和骶骨的中心。从PSIS向内侧1-2cm，再向头侧2cm，将针稍微向侧方插入尾侧。d: 将针以垂直轴向医师的±10°角插入。通常朝向背面的直角。（e）沿着PSIS的内缘穿刺

图：骶髂关节疾病的确诊过程

四、鉴别诊断

图：通过疼痛具体区域来鉴别SIJ疾病与腰椎相关疾病。从左到右，依次是骶髂关节源性疼痛、小关节源性疼痛、神经根源性疼痛和椎间盘源性疼痛

图：a: SIJ周围源性的疼痛。b: 单指试验可有效鉴别SIJ周围疾病引起的疼痛

五、治疗

1. 保守治疗

1.1 骶髂关节注射

图：骶髂关节注射是首选的保守治疗方式

a: 两种类型的SIJ注射：关节腔内注射和关节周围注射。b: 关节腔内注射。c: 关节周围区域的四个分区(区域0~3)。d: 2区关节周围注射

图：关节内注射缓解疼痛的可能机制

1.2 药物治疗

图：药物治疗

起初两种类型的非甾体抗炎药（包括栓剂），分次使用。如均无效则可升级为弱阿片类，再无效升级为强阿片类

1.3 橡胶骨盆带

图：戴橡胶骨盆带(Rubber Pelvic Belt)

橡胶带是有效的，因为它不容易滑动。对于某些患者，将其固定在前面（a）更有效，或相反地将其固定在背部（b）更有效

1.4 手法治疗

图：手法治疗(Manual Therapy)

2. 手术治疗

2.1 侧入路：iFuse固定系统 The Lateral Approach: iFuse Implant System

最新(2019年)发表在J Bone Joint Surg Am上的多中心RTC研究，并经过2年随访发现，对于慢性骶髂关节疼痛的患者，微创iFuse固定系统组比保守治疗组在改善疼痛、残疾和生活质量方面是更有效，且安全的。

2.2 后路：DIANA技术 The Posterior Approach: DIANA Method

2.3 前路：骶髂关节融合 The Anterior Approach: Our Anterior SIJ Fusion

参考文献：

1. 2019 - Sacroiliac Joint Disorder - Accurately Diagnosing Low Back Pain

2. J Bone Joint Surg Am. 2019;101:400-11

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